Cari Audioprotesisti, la pratica è carente, cliente non migliora

Luglio 3, 2016

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Cari Audioprotesisti, qualcosa non va nella Vs pratica di tutti i giorni

Sono venuto a cercarlo a Treviso, Ospedale Ca’ Foncello, per parlare con lui di una recente ricerca sulla pratica quotidiana messa in atto dai cari Audioprotesisti di tutta Italia.

Lui è il professor Pietro Scimemi che al corso di laurea triennale in Tecniche Audioprotesiche (Università di Padova) insegna diverse discipline, fra le quali “Audiologia e Psicologia” e “Audioprotesi e Psicometria” (quest’ultimo argomento ci interessa parecchio nel contesto di cui ci stiamo occupando).

La ricerca sulla pratica audioprotesica in Italia

Della ricerca “Procedure di regolazione protesica e verifica oggettiva del fitting: survey sulla pratica audioprotesica nel soggetto adulto in Italia”, di cui il nostro risulta primo firmatario, si è occupato a suo tempo il portale Audiology Infos con una breve nota.

Cari Audioprotesisti, il professor Scimemi mi accoglie amabilmente in uno degli ambulatori del servizio di Audiologia e Foniatria dell’ospedale, in un pomeriggio di fine giugno, sole caldo dopo il solito temporale di questa pazza estate, si dice così tutti gli anni.

«Che mi racconta?» – mi fa, dopo essersi abbondantemente lavato le mani con sapone d’ordinanza, le buone abitudini non vanno mai dimenticate specie in ospedale.

«Veramente sono qui per sentirmi raccontare da lei le conclusioni della ricerca» – io, di rimando.

Ma il racconto sui risultati non parte.

Fiocca anzi un’altra domanda: «Lei è contento dei suoi apparecchi acustici?» – gli ho infatti confidato precedentemente che li porto.

«Direi di sì, mi dichiaro soddisfatto», rispondo.

«Soddisfatto in base a quale criterio oggettivo?» – insiste lui. «Forse lei è soddisfatto perché oggi è una bella giornata, ma se domani dovesse piovere, sarebbe della stessa opinione?».

Non c’è che dire, mi ha preso alla sprovvista.

Già, perché sono soddisfatto? Forse perché ci sento meglio, mentre senza apparecchi non sento neppure un aeroplano che sta decollando? Non basta?

OK, ma a un Audiologo non basta, si tratta comunque di un criterio soggettivo.

«E non dovrebbe bastare – insiste il professore – neppure, e a maggior ragione, a un Audioprotesista».

Cari Audioprotesisti, ecco il punto cruciale della ricerca

Il punto centrale della ricerca, ciò che salta all’occhio dall’esame dei risultati è che i nostri cari Audioprotesisti in Italia (ma la situazione non è dissimile neppure negli States) non fanno affidamento su criteri oggettivi per verificare gli eventuali miglioramenti ottenuti dal paziente grazie agli apparecchi acustici.

Cioè, in pratica, nella stragrande maggioranza dei casi, non utilizzano l’orecchio elettronico e misure in-vivo, che pure hanno a disposizione, o dovrebbero avere, ma si limitano, faccio per dire, a chiedere al paziente, se ci sente meglio di prima, andiamo bene. Naturalmente non è proprio così, in maniera riduttiva, ma giusto per rendere l’idea…

E con i bambini? Con chi non ha memoria di un ascolto normale di riferimento, per poter dire che vada meglio o peggio di prima?

Purtroppo questa è la realtà della pratica audioprotesica che vige fra i nostri cari Audioprotesisti.

Best fitting audioprotesico

Scrivono gli autori della ricerca: «Esiste una elevata difformità nella pratica professionale circa le procedure di regolazione protesica e di verifica del fitting nel soggetto adulto sia in prima che in seconda applicazione protesica, indipendentemente dal numero di anni di esperienza professionale maturati».

E aggiungono: «In particolare in prima protesizzazione risulta che il 24% degli audioprotesisti preferisce adottare algoritmi di fitting proprietari (55%) rispetto ad uno validato (NAL=22%, DSL=2% e che il 41% di essi non utilizza procedure oggettive di verifica del fitting protesico, quali le misure in-vivo (Real Ear Measurements-REM, o Probe Microphone Measurementes-PMM), preferendo a queste ultime la regolazione automatizzata del software o l’utilizzo di parametri di verifica soggettivi».

Sperano così di risparmiare tempo

Ma è un errore grossolano, anche dal punto di vista commerciale e della soddisfazione del cliente.

Cari Audioprotesisti — Utilizzo delle misure in-vivo (REM/PMM) by Scimemi/Borghi, 2105

L’investimento in termini di tempo da parte dell’Audioprotesista per eseguire le misure oggettive sarà ripagato, oltre che dalla soddisfazione del cliente, anche dalla riduzione del numero degli appuntamenti e del counseling.

«Risulta evidente – concludono i ricercatori – quale possa essere l’entità della discrepanza tra i valori di REAR misurati e quelli stimati dal software, indipendentemente dall’accoppiamento acustico utilizzato. Tale discrepanza è indice della distanza che corre tra un fitting approssimativo e il cosiddetto best fitting protesico, corrispondente alla differenza tra un paziente scontento e uno soddisfatto dei propri apparecchi acustici e del lavoro effettuato dall’Audioprotesista.»

Non male…

Ma torniamo alla viva voce di Scimemi

Professor Scimemi, l’ospedale Ca’ Foncello di Treviso è noto per aver ospitato per anni un luminare dell’Audiologia, il professor Edoardo Arslan, scomparso nel 2013. Cosa rimane di quella stagione e di quella eredità?

Io sono l’ultimo degli allievi della scuola del professor Arslan e qui a Treviso lavoro ancora insieme a due colleghe (prof. Rosamaria Santarelli e Elona Cama) portando avanti faticosamente il lavoro del Professore. Lo dico con un certo rammarico anche perché in ambito nazionale l’eredità, come ha detto lei, del Professore rischia di perdere, ahimè, i connotati propri dell’Audiologia come lui la concepiva, in favore di una otorinolaringoiatria ambulatoriale di basso livello audiologico. E’ fra l’altro abbastanza noto che di Audiologi veri, dediti a tempo pieno e con passione a questa disciplina medico-scientifica ce ne sono sempre meno in Italia.

Audiologi e Audioprotesisti, quali sono i punti di contatto e di collaborazione?

L’Audiologo è un medico che, dopo aver conseguito la laurea in medicina e chirurgia, ha seguito la scuola di specializzazione, appunto in Audiologia.

L’Audioprotesista invece è un tecnico che consegue una laurea triennale con relativa abilitazione all’esercizio della professione. Nel corso di laurea in Tecniche Audioprotesiche noi Audiologi siamo chiamati a svolgere la parte dell’insegnamento riguardante le materie cliniche.

Esiste poi un’altra figura, il tecnico Audiometrista, che si occupa della parte diagnostica nei disturbi dell’udito, mentre all’Audioprotesista è affidata la riabilitazione protesica, applicando e regolando adeguatamente gli apparecchi acustici.

In mezzo c’è il Logopedista che si occupa sia di diagnosi che di riabilitazione della sordità.

Su tutto il processo diagnostico e protesico-riabilitativo dell’ipoacusia, prima, durante e dopo, sovrintende il medico Audiologo.

Quando tutto funziona bene c’è un continuo scambio fra struttura sanitaria (in questo caso Audiologia) e Audioprotesista. Il quale, anche se indipendente rispetto alla struttura sanitaria, perché gestisce un’azienda privata con tutte le responsabilità che ne conseguono anche sul piano commerciale, collabora con l’Audiologo e le altre figure sanitarie preposte, per fornire e applicare al paziente l’apparecchio acustico più idoneo al suo caso.

Cosa avviene nella realtà di tutti i giorni

Questa collaborazione si verifica di fatto nella realtà?

Dipende. Dovrebbe essere buona norma che l’Audioprotesista avesse come referente un Audiologo o un’altra figura medica che conosce quantomeno i rudimenti del problema “apparecchi acustici”, in termini audioprotesici e audiologici.

Non è così? Dall’esterno si sarebbe portati a pensare che questa dovrebbe essere la prassi…

Dovrebbe, ma non sempre lo è. Resta comunque il fatto che le due figure (medico Audiologo e tecnico Audioprotesista) non possono fare a meno l’uno dell’altro, anche soltanto per mettere a punto un corretto programma di riabilitazione uditiva.

Fatta questa premessa, veniamo al questionario sulla pratica audioprotesica somministrato a tutti gli Audioprotesisti sul territorio italiano. Le chiedo: qual era l’ipotesi di partenza, da verificare sul campo? Cosa si proponeva di scoprire la ricerca?

Si voleva scoprire se nel mettere in atto la procedura di verifica del beneficio protesico, cioè del fitting protesico, gli Audioprotesisti si avvalgono di tecniche oggettive, quali il test elettroacustico della protesi, e delle prove in situ. Al questionario, suddiviso in quattro parti, hanno risposto 761 soggetti, online, in forma anonima.

In particolare la terza parte del questionario riguardava la scelta dell’algoritmo per la prima protesizzazione e per le successive, e le procedure di verifica dell’applicazione protesica.

Cosa dicono i risultati

Salta subito all’occhio, guardando i risultati, il fatto che ben il 41% degli Audioprotesisti non verifica in modo oggettivo il beneficio derivante al paziente dall’applicazione degli apparecchi acustici. Che importanza possiamo attribuire a questo dato?

La domanda che abbiamo posto a questo proposito è quella relativa alle motivazioni addotte per il mancato ricorso a procedure oggettive. Il 36% del campione ritiene questa pratica troppo onerosa in termini di tempo. Il 25% non ha sufficienti conoscenze in merito. Il 24% dichiara che il centro audioprotesico non dispone delle apparecchiature necessarie. Il 15% trova l’applicazione di procedure oggettive meno utili rispetto ad altre.

Mi scusi, ma come ha fatto a conseguire la laurea chi dichiara di non avere sufficienti conoscenze in merito?

Per favore, non me lo chieda… Le dirò di più: fra quelli che dichiarano di effettuare verifiche oggettive, un buon 60% (e lo si rileva grazie a una domanda di controllo) lascia chiaramente intendere che non sa neppure di cosa stiamo parlando.

Aspetto molto inquietante, se le cose stanno davvero in questi termini…

Infatti, questo è in un certo senso il punto cruciale, e che rischia di mettere in dubbio o inficiare l’attendibilità dell’intera ricerca. Cioè, quanti hanno risposto dicendo la verità dalla prima domanda all’ultima? Mi spiego meglio: forse solo uno su tre, fra quanti dicono di adottare pratiche oggettive, le applica veramente. E gli altri? Non le eseguono veramente.

Una conclusione drammatica.

Sì, perché vuol dire semplicemente che ci si affida solo a quanto suggerito dai software (strumenti ottimi, ma non sufficienti per l’applicazione protesica).

Professore, mi spieghi meglio questo ultimo aspetto. Perché non basta il software fornito dall’azienda di apparecchi acustici?

Perché l’applicazione protesica è una procedura che va fatta assolutamente sulla base della sua particolare perdita uditiva e quadro clinico generale, e finalizzata in rapporto alle sue esigenze uditive. Senza contare che il software può sbagliare, e può introdurre in automatico degli errori di regolazione che il paziente rischia di pagare a carissimo prezzo. Si immagini quando a pagarne le conseguenze è un paziente di un anno di età…

Oltretutto non è ammissibile che con apparecchi acustici così sofisticati come quelli di cui disponiamo oggi nel 2016, un Audioprotesista si limiti a schiacciare dei pulsanti, seguendo unicamente le indicazioni fornite dal computer. E senza poi verificare se al paziente da quella applicazione protesica derivi o no un reale vantaggio.

Come avviene, e come dovrebbe avvenire, il collaudo degli apparecchi acustici che il medico preposto dichiara conformi alla prescrizione?

Questa è un’altra bella domanda. Cosa firma il medico? Cosa certifica? Come medico specialista sono chiamato, firmando il collaudo, a garantire che la protesi fornita è efficiente in tutte le sue parti e che il modello scelto dall’Audioprotesista è indicato alla correzione di quella particolare ipoaucusia, attestando la CONGRUENZA CLINICA E RISPONDENZA dell’apparecchio che è stato prescritto, e che il sistema sanitario contribuisce a pagare in parte o in toto (art.6, DM 2.3.1984).

Ma che garanzie posso dare se non dispongo degli strumenti di misura adeguati? Oggigiorno è già tanto che si riesca a eseguire un audiogramma senza e con le protesi, per valutare il guadagno funzionale… Ma non è certo sufficiente, perché ignoro qual è l’entità del reale vantaggio in relazione alla specifica perdita uditiva. E naturalmente non saprò mai se il paziente alla fine usa per davvero le protesi nella vita di tutti i giorni.

In tale prospettiva per il collaudo occorrerebbe che le strutture specialistiche ospedaliere fossero dotate dell’orecchio elettronico. Soltanto allora si potrebbe almeno stabilire con obiettività se è stato fatto un buon lavoro o se questo è ancora a metà. C’è bisogno, lo ripeto ancora una volta, di una misura oggettiva.

Il futuro della professione audioprotesica

Avviandomi alla conclusione avrei ancora almeno due curiosità che mi piacerebbe avessero soddisfazione. La prima riguarda il futuro della professione di Audioprotesista. Lei può parlarne con cognizione di causa perché gode di un punto d’osservazione piuttosto privilegiato.

Le prospettive sono molto buone, tenuto conto anche del fatto che il numero chiuso per l’accesso al corso di laurea è stato ultimamente innalzato in maniera considerevole, almeno all’Università di Padova.

Che mi dice del tirocinio che gli studenti del corso in Tecniche Audioprotesiche sono chiamati a svolgere?

Le dico che il tirocinio è il problema. I tirocinanti vengono inseriti nei vari negozi di audioprotesi, dove imparano il più delle volte a svolgere delle mansioni di segreteria o di tipo commerciale, non tecnico. Non vorrei essere frainteso: esistono Audioprotesisti sparsi qua e là che sono straordinariamente competenti dal punto di vista professionale, e conoscono molto bene le potenzialità della loro professione, e che si prendono cura anche in modo ottimale dei tirocinanti a loro affidati. Il problema è che sono ancora troppo pochi. Questa è la realtà.

Alla fine però rimane il problema, per dirla in tutta franchezza, che l’attività del cattivo Audioprotesista è pagata tanto quanto quella del bravo Audioprotesista.

Conclusione

Professor Scimemi, il panorama che viene fuori dalla ricerca, e anche da questa nostra chiacchierata, è abbastanza sconfortante. Lei, come medico e Audiologo, cosa si sente di consigliare a un paziente che si trovi nella necessità di trovare una soluzione alla propria perdita uditiva?

Per prima cosa è fondamentale la diagnosi. Che deve essere eseguita in un centro medico, non in un centro acustico, cioè in un negozio di Audioprotesista, ma dal medico. Non ho dubbi: su mille protesizzazioni non andate a buon fine, un numero molto elevato dipende dalla mancata o errata diagnosi.

Secondo: individuare (non so come!) un bravo Audioprotesista la cui professionalità, onestà e competenza siano ampiamente comprovate. Che sia vicino a casa. Deve essere infatti facilmente raggiungibile perché quello dell’audioprotesi non è un problema che si possa risolvere alla stessa stregua degli occhiali da vista, per intenderci.

Raccomando inoltre di eseguire controlli periodici dal medico perché la patologia in sé non è stabile, ma soggetta a continui cambiamenti, soprattutto nell’anziano.

E’ poi del tutto impensabile che si lascino passare oltre due anni prima di tornare dal medico specialista. Una cattiva protesizzazione può infatti derivare dal cambiamento del quadro clinico.

Resta da dire che il medico specialista deve essere un punto di riferimento per il paziente, anche per capire se è seguito adeguatamente dal punto di vista audioprotesico.

Chi, se non il medico può valutare se l’Audioprotesista sta facendo il massimo, o se esistono margini per migliorare la situazione?

Un Audiologo deve essere in grado di rassicurare il paziente se è in buone mani, oppure suggerire di tornare dall’Audioprotesista per modificare questo o quel determinato parametro.